Ситуационная задача № 2
Ситуация
Мужчина 37 лет осмотрен психиатром по просьбе его жены
Жалобы
На плохую память
Анамнез заболевания
- из близких родственников никто к психиатру не обращался;
- живет с женой и двумя детьми, родители живут отдельно;
- имеет высшее образование, вместе с товарищем владеет небольшим бизнесом;
- нем курит, ходил в тренажерный зал, алкоголь употребляет умеренно.
Анамнез жизни
Ранее к психиатрам не обращался. 3 недели назад ушел в гараж и не вернулся. Жена нашла его в гараже без сознания, двигатель автомобиля был включен. Был доставлен в реанимационное отделение, где находился в течение 15 дней. Не сразу пришел в себя, потом сознание стало восстанавливаться, просил о встрече с женой, сразу узнал её при появлении. Однако, когда она ушла, стал жаловаться, что его никто не навещает.
Утверждал, что лежит в больнице целый месяц, и жена ни разу к нему не приходила. После выписки домой не смог выйти на работу, так как плохо ориентировался в событиях. Дома был спокоен, легко находил кухню и туалет, смотрел телевизор, но не мог рассказать о том, что видел на экране недавно.
Объективный статус
Охотно отвечает на вопросы врача, точно называет своё имя, дату рождения, домашний адрес. Чувствует себя здоровым, предполагает, что скоро приступит к работе. Не может сказать, как он заболел, предполагает, что упал и ударился головой на улице.
Правильно называет текущий год, но дату сказать не может, смотрит на улицу и говорит «наверное, ноябрь», хотя на самом деле середина октября. Не может запомнить имени врача и его профиль даже после многократных повторений. Не может сказать, в каком районе города, и на какой улице расположен диспансер, в который он обратился, не знает, какая ближайшая станция метро, от которой они с женой шли к диспансеру. Счет по Крепелину делает правильно, но после 4-5 действий сбивается, и начинает не отнимать, а прибавлять. Способен передавать скрытый смысл пословиц и поговорок. Утверждает, что уже обращался к этому врачу раньше, когда сломал лодыжку.
Результаты обследований
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
Без патологии.
Серологические пробы на сифилис.
Серологические пробы на сифилис отрицательные.
Серологические реакции на ВИЧ и гепатиты В и С.
Реакции на ВИЧ и гепатиты В и С отрицательные.
Осмотр терапевтом и неврологом с выдачей заключения
Кожные покровы обычной окраски. Жалоб на соматическое здоровье нет. АД — 120/80. Пульс — 66 в мин. Стул регулярный. Рефлексы живые симметричные, чувствительность и координация движений не нарушены Признаков соматических и неврологических расстройств не выявлено.
Магнитно-резонансная или компьютерная томография головы
Мозговые структуры симметричны, объемных образований не выявлено, размеры желудочков мозга и толщина коркового вещества в пределах возрастной нормы.
Вопросы к ситуационной задаче № 2