Ситуационная задача № 2
Ситуация
Мужчина 42 лет пришел на прием к психиатру в сопровождении матери
Жалобы
На трудности с запоминанием новой информации, проблемы с ориентированием в новой обстановке
Анамнез заболевания
- среди ближайших родственников никто к психиатру не обращался, родители живы и здоровы, есть младшая сестра
- после школы служил в армии, был водителем
- в больнице лежал лишь однажды, когда был оперирован по поводу аппендицита
- курит со школьных лет до полутора пачек сигарет в день
Анамнез жизни
До мая текущего года никаких психических расстройств не наблюдалось, работал водителем грузовика, жил со второй женой в черноморском городе, с детьми от первого брака общался мало, так как они живут за полярным кругом. Алкоголь употреблял редко, так как работал водителем, кроме того видел, что быстро пьянеет, не хотел потерять контроль над собой. В мае вечером пошел к друзьям, где его уговорили выпить. Быстро захмелел и заснул, друзья его разбудили и велели идти домой. Домой не пришел, утром его с травмами без сознания нашли под мостом через реку. Был доставлен в реанимацию, 10 дней не приходил в себя, затем очнулся, начал постепенно восстанавливаться. Парезов и параличей не было, речь довольно быстро восстановилась. Через месяц был выписан домой, но к работе вернуться не смог из-за расстройств памяти. Не помнил, что с ним случилось, не помнил событий предшествовавших происшествию, однако узнавал родителей, рассказывал о своем детстве и о браке с первой женой, называл имена детей. В собственной квартире ориентировался легко, выходил из дома, сам покупал себе сигареты и возвращался домой без помощи посторонних. Узнавал свою вторую жену, однако постоянно называл её именем первой жены.
Объективный статус
Выглядит мрачным и немного растерянным, слушает, что говорит мать, сам активно в беседу не вступает. Утверждает, что помнит только сегодняшний день, а до этого ничего не помнит. При этом не может сказать, как они приехали к врачу (на машине, на автобусе или на метро). Рассказывает, что 12 лет жил с женой в Заполярье, правильно называет год рождения своих детей. Когда его спрашивают про вторую жену, говорит, что у него была только одна жена. Речь не нарушена, повторяет простые скороговорки, немного медленно, но правильно совершает счет по Крепелину, перечисляет месяцы года в обратном порядке, классифицирует предметы по существенным признакам. Имени врача запомнить не может, когда врач пишет своё имя на бумаге и кладет больному в карман, не может вспомнить об этом. На вопрос врача, что за записка у него в кармане, с удивлением рассматривает записку, а потом говорит «это сестра написала имя знакомого, которому нужно помочь починить машину».
Результаты обследований
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
Без патологии.
Серологические пробы на сифилис и ВИЧ
Серологические пробы на сифилис и ВИЧ отрицательные
Осмотр
Осмотр неврологом с выдачей заключения о наличии неврологических расстройств.
Со стороны черепно-мозговых нервов патологии нет, лицо симметрично, тонус мышц нормальный, сухожильные рефлексы живые, симметричные.
Осмотр терапевтом с выдачей заключения о соматическом здоровье пациента.
Кожные покровы обычной окраски. Жалоб на соматическое здоровье нет. В легких дыхание везикулярное. АД - 120/80. Пульс - 80 в мин. Стул регулярный, дизурии нет. Признаков соматической патологии не выявлено.
Вопросы к ситуационной задаче № 2: